Instituto Eduardo Anitua > clínica > reservar cita

CLÍNICA

Reservar Cita
 

SOLICITUD DE CITA PREVIA

Solicite su cita previa rellenando este formulario. Nos pondremos en contacto con usted de inmediato para concretar la fecha y hora de la misma.

*Nombre: *Apellidos:
Motivo de su visita:
*Teléfono de contacto: *E-mail de contacto:
Localidad: País:

Elija el día y el horario en que quiere ser atendido:

Día:Horario:

¿Es la primera vez que acude a nuestra clínica?

Si No

¿Cómo ha conocido la clínica?

¿Cómo prefiere que le comuniquemos la confirmación de cita?

Por e-mail Por teléfono

Borrar Todo

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que los datos aportados por Ud. en el presente formulario serán incorporados al fichero “pacientes” titularidad de Clínica Eduardo Anitua con la finalidad de la gestión de citas clínicas. Si Ud. desea ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición podrá dirigirse por escrito adjuntando copia de su DNI a Clínica Eduardo Anitua, c/ José María Cagigal, 19, 01007 Vitoria (Gasteiz)

 
Copyright. Instituto Eduardo Anitua 2009 | Política de Privacidad | Aviso Legal